（ ） 法委赔字第 号
______（赔偿请求人姓名或名称）：
你（或你单位）因……（申请赔偿的案由）申请……（赔偿义务机关名称）赔偿一案，……（写明不服______机关___字___第号决定，或者向______赔偿义务机关申请，______逾期未作决定，或者向______复议机关申请复议，复议机关逾期未作出决定等情况）向本院赔偿委员会申请作出赔偿决定，经审查，你（或你单位）的申请符合法定立案条件，本院赔偿委员会决定立案审理。（如有事项需通知当事人，写明“现将有关事项通知如下：”）
____年____月____日
（院印）
（送达本通知书应使用送达回证）
