支付令申请书（供债权人行使债权使用）

    申请人……（基本情况）
    被申请人……（基本情况）

    请求事项：……（写明请求给付金钱或者有价证券的数量）

    事实和理由：
　　被申请人欠申请人______元人民币，现到期后，被申请人拒不旅行还款的义务，为此，申请人提出贵院下达支付令之申请。请依法核准。（写明债权债务关系发生的事实和根据）

    此致
______人民法院

申请人：__________
____年____月____日