反诉人（本诉被告）________________（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）
被反诉人（本诉原告）______________（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）
反诉请求：___________________________________________________________
事实与理由：_______________________________（写明事情具体起因、经过、内容、及有关法律、政策依据等）
证据和证据来源：______________________________________________________
此致
______人民法院
附：本反诉状副本___份
具状人：_____________
_____年_____月_____日
附：
反诉是被告人的一项诉讼权利，是在已经开始的诉讼程序中，被告向本诉的原告提出的，目的在于抵销或吞并本诉原告的诉讼请求的一种独立的反请求。因此，它具有起诉的性质。反诉状就是为反诉而使用的法律文书。
起草反诉状应当注意的问题是：
第一，只有本诉的被告才能提起反诉，反诉的对象是本诉的原告。
第二，反诉的提起必须以本诉的存在为前提条件，如果没有本诉，反诉就无从谈起。
第三，反诉的目的在于吞并、抵销原告提出的诉讼请求，而且只能在一审判决前提出。
第四，反诉应当向本诉人民法院提出。
第五，反诉有其独立性，反诉提出之后，如果本诉撤诉，不影响反诉的继续审理。
第六，反诉的诉讼请求与本诉是基于同一事实或者同一法律关系
