申请人……（写明名称、国籍、地址等）
法定代表人……
本申请人所属……（写明船籍、船名），于______年______月______日______时______分在______（写明港口或海域名称及其经纬度）发生海损事故，给______（写明受损害方的国籍、名称）造成重大经济损失。根据……（援引海商法有关规定，国际惯例或司法解释）的规定，特提出限制赔偿责任的申请如下：
……（写明请求限制责任的债权种类、金额和责任限制总额等）。
此致
中华人民共和国______海事法院
附件：（写明享有责任限制权的证明材料的名称、件数）
申请人：_____________
_____年_____月_____日
（公章）
