口头申请赔偿登记表（申请人为公民用）

口头申请赔偿日期

　年　 月　 日

赔偿请求人

姓名　　　 性别　 年龄　

职业（工作单位）

住址

赔偿义务机关

复议机关

确认情况

赔偿义务机关决定情况（决定赔偿、不予赔偿、逾期不作决定、不予受理）

复议机关复义情况

赔偿请求人的要求事实根据和理由