行决字[ ]第 号
受处罚人……（姓名，性别，年龄，职业，工作单位或者住所）（单位的名称，地址，法定代表人的姓名和职务）。
你单位（人） _______， 根据……。
如不服本处罚决定，可以在收到行政处罚决定之日起_______内向_______机关申请复议；也可以直接向人民法院起诉。逾期不申请复议也不向法院起诉又不履行处罚决定的，_______可以申请人民法院强制执行（或者依法强制执行）。
处罚机关名称：______________________
__________年__________月__________日
（作出处罚决定的机关或者组织的印章）
