[ ] 号
申请人……（公民：姓名、性别、住址、联系电话；法人或其他组织：名称、地址、法定代表人或者主要负责人姓名、联系电话）
委托代理人……（姓名、性别、住址、联系电话）
被申请人……（名称、地址、法定代表人姓名及职务）
第三人……（姓名、地址、职业）
申请人因不服被申请人的……，于 ______年_____月______日提起行政复议申请，本机关依法已予受理。申请人请求……。申请人称……经查……。本机关认为：……。
根据《中华人民共和国行政复议法》第___条规定，本机关决定：……。申请人如对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内向 _______人民法院提起行政诉讼。（向国务院申请最终裁决，本决定为最终裁决，应于_______年 _________月_____________日前履行。）
_____年_____月_____日
（行政复议机关章）
