（ ） 字第 号
兹证明________的代表人（或代理人）_________与_________、_________的共同代理人_______于______年______月______日签订了前面的《拆迁补偿、安置协议》，并在我的面前，在前面的协议书上签名（或盖章）。_________与_________签订上述协议的行为符合《中华人民共和国民法通则》第五十五条和《城市房屋拆迁管理条例》的规定。
______省_______市公证处
公证员：_______________
______年______月_____日
