（ ）字第 号
申请人：__________________________
被申请人：________________________
申请人______对被申请人______年______月______日的______具体行政行为不服，依法向本机关申请行政复议，现已复议完毕。
主要请求事项和理由：……
主要答复意见：……
经审查查明：……
本机关认为：……
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条的规定，本机关决定：……
申请人对本复议决定不服的，可在收到本复议决定书之日起_________日内向人民法院起诉。逾期不起诉，又不履行本复议决定的，______可以申请人民法院强制执行。
复议机关：______（盖章）
______年______月______日
注：1．申请人为公民的，应当写明姓名、年龄、性别、住址、电话号码、邮政编码；申请人为法人或者其他组织的，应当写明名称（全称）、地址、电话号码、邮政编码、法定代表人姓名、职务。
