文号：_________
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被稽查单位或个人：_________________ 法定代表人/负责人：______________
地址：_____________________________ 联系电话 ：______________________
稽查意见：
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被稽查人或单位负责人签收： _________ 卫生监督机构盖章：_________
__________年__________月__________日 _______年_______月_______日
备注：本意见书一式三份，第一份存档，第二份交被稽查单位或个人，第三份交卫生行政机关
