（ ） 刑 字第 号
最高人民法院：
根据你院《关于报送死刑备案材料的通知》的规定，我院对______中级人民法院判处的罪犯______……（写明案由）一案，于______年______月______日依法核准该犯死刑，剥夺政治权利终身，并下达了执行死刑命令。______人民法院已遵令于______年______月______日将罪犯______验明正身，执行死刑。按照你院规定，现将本案的有关备案材料报上，请查收。
____年____月____日
（院印）
附：
一、本样式根据《最高人民法院关于报送死刑备案材料的通知》制订，供中级人民法院和高级人民法院对罪犯执行死刑后，将案件的判决、复核以及对罪犯执行死刑的情况和结果，报送最高人民法院备案时使用。
二、根据1994年12月10日《最高人民法院关于报送死刑备案材料的通知》的规定，报送死刑备案材料包括：(一)报送死刑的备案材料报告；(二)一审审理报告；(三)一审刑事判决书；(四)二审或者复核死刑的审理报告；(五)二审刑事裁定书或者刑事判决书。
报送的死刑备案材料一式一份，由省、自治区、直辖市高级人民法院按报送材料的顺序排列；一案或者几案材料装订成册，填写好目录、封面，报送最高人民法院。
三、死刑判决执行后，要及时报送备案材料，至迟不得超过两个月。
