?( )___刑复字第___号
被告人__________________________________(写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址和因本案所受强制措施情况等，现羁押处所)。
_________中级人民法院审理__________人民检察院指控被告人_______犯___________罪一案，于______年____月____日以( )____刑初字第____号刑事判决，认定被告人____犯_________罪，判处死刑，剥夺政治权利终身。本案在法定期限内没有上诉、抗诉。__________中级人民法院依法报送本院核准。本院依法组成合议庭进行了复核。现已复核终结。
经复核查明，___________________(肯定原判认定的犯罪事实、情节及其证据的具体内容)。
本院认为____________________(阐明本院核准判处死刑的理由)。根据《最高人民法院关于授权高级人民法院和解放军军事法院核准部分死刑案件的通知》的规定，依照__________________(写明裁定的法律依据)的规定，裁定如下：
核准__________中级人民法院( )___刑初字第___号以_________罪判处被告人_________死刑，剥夺政治权利终身的刑事判决。
本裁定送达后即发生法律效力。
审判长____________
审判员____________
审判员____________
(院印)____________
____年____月____日
本件与原本核对无异
书记员___________
附：
一、本样式根据《中华人民共和国人民法院组织法》第十三条和《最高人民法院关于授权高级人民法院和解放军军事法院核准部分死刑案件的通知》、《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第二百八十五条第(一)项的规定制订，供高级人民法院依照授权在复核中级人民法院一审判处被告人死刑，没有上诉、抗诉的死刑案件时，对于原判认定事实和适用法律正确、量刑适当的案件，予以核准死刑时使用。
二、本样式系按一般情况下判处死刑的案件设计的。如果案情复杂，经复核查证后，在认定事实上或者适用法律上虽有某些变动，但是仍应当核准死刑的，在叙事和说理部分，应适当地加以分析、论证。
三、本样式适用于一案有多名被告人被原审法院判处死刑或者死刑缓期二年执行的案件时，应当在首部分列各死刑、死刑缓期执行的被告人项，在裁定结果部分也应当分列对他们的复核结果，并在其他有关之处作相应的改动。
四、本样式系按没有上诉、抗诉的案件设计的。如果提出了上诉、抗诉，应当在审判经过段增写有关上诉或者抗诉的情况。
五、中级人民法院判处死刑的由最高人民法院核准的第一审案件，被告人不上诉、人民检察院不抗诉的，应当经高级人民法院复核。高级人民法院同意判处死刑的，应当制作裁定书，报请最高人民法院核准，其裁定结果可表述为：
“同意______中级人民法院( )____刑初字第___号以______罪判处被告人____死刑，剥夺政治权利终身的刑事判决。”
裁定尾部表述为：“本裁定依法报请最高人民法院核准。”
