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案由 |
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收到诉状日期 |
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案件编号 |
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当事人称谓 |
姓 名 |
性别 |
出生日期 |
住址、工作单位 | ||||
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自诉的事实、理由及其请求 |
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证据材料目录 |
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审查意见 |
（签名） 年 月 日 | |||||||
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审批意见 |
（签名） 年 月 日 | |||||||
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立案时间 |
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移交审判庭日期及接收人 |
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备注 |
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附：
一、本样式供刑事自诉案件的立案审查用。
二、'当事人'栏，应当根据案件性质填写当事人的称谓和姓名。
三、'事实、理由及其请求'栏，自诉案件主要写自诉人指控被告人的犯罪事实及其诉讼请求。
四、移交日期，为决定立案后将案件移送有关审判庭审理的日期，立案日期，则为经审查决定受理或者立案登记的日期。
