________人民法院
提押票
（ ） 字第 号
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看守所： 下列被告人一名，请准予提押。 审判员 年 月 日 书记员 | |||||
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被 告 人 姓 名 |
性 别 |
出 生 日 期 |
出 生 地 | ||
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年 月 日 |
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提 出 事 由 |
提出时间及执行法警 |
还押时间和看守所值班民警 | |||
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年 月 日 时 分 执行法警 |
年 月 日 时 分 值班民警 | |||
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年 月 日 时 分 执行法警 |
年 月 日 时 分 值班民警 | |||
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年 月 日 时 分 执行法警 |
年 月 日 时 分 值班民警 | |||
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年 月 日 时 分 执行法警 |
年 月 日 时 分 值班民警 | |||
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备注： | |||||
附：
一、本样式供各级人民法院提押刑事被告人或被拘留人时使用。?
二、“提出事由”一栏，应当填写开庭审理、送达起诉书副本或者讯问等。?
三、人民法院的院印应当盖在首部的正中处。?
四、本提押票为填充式。
