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____年____月____日在________________发生了一起____________________的学生伤害事故，因双方对受伤害学生的伤残程度存在争议，现根据《学生伤害事故处理办法》第二十五条的规定，特委托你单位对____________的残程度依法进行了鉴定。
委托机关___（盖章）
_____年____月____日
附：相关材料____份。
注：
1．委托进行鉴定的医院或有关机构必须具有相应的鉴定资格。如果所委托的医院或有关机构无鉴定资格或不符合资格要求，则这些单位出具的鉴定结论就不具备说服力和效力。
2．委托机关应按要求向被委托的医院或有关鉴定机构附送相关材料。这些材料主要是受伤害学生的诊断证明和病历等原始材料，它们记载了受伤害学生受伤后的诊断、治疗过程，同时也记载了伤残状况的发生、发展过程。鉴定人在鉴定的过程中将把这些材料作为重要的参考依据，结合鉴定所见，作出客观的鉴定结论。因此，委托机关必须附送相关材料，不能把它看成可有可无的。
