（此处印制公安机关名称）
行政赔偿决定书
×公行赔决字〔××××〕×号
赔偿请求人：······（姓名/名称、住所等基本情况）。
赔偿请求人向本机关提出行政赔偿申请，请求······（具体赔偿要求）。本机关依法受理，现已审查终结。
经审理查明：······（查明的主要事实）。
以上事实有下列证据证明：······（证明查明事实的证据）。
本机关认为：······（决定予以赔偿或者不予赔偿的理由）。根据······（具体法律条文）的规定，本机关决定如下：······（决定内容）。
如不服本决定，可以自收到本决定书之日起三个月内，向······（有管辖权的人民法院）提起诉讼。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式二份，一份交赔偿请求人、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书是赔偿义务机关对行政赔偿申请予以审查后，作出予以赔偿或者不予赔偿决定的文书。
二、赔偿请求人为自然人的，“赔偿请求人”填写姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填写法定代理人的姓名；赔偿请求人为法人或者其他组织的，填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；有委托代理人的，增加填写委托代理人的姓名，委托代理人为律师的，增加填写单位名称。
三、赔偿审查期间赔偿请求人变更赔偿请求的，“具体赔偿要求”写明变更后的赔偿请求。
四、“经审理查明”填写查明的案件事实，主要是《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十五条第一款、第二款规定的查明事项。赔偿义务机关与赔偿请求人就赔偿方式、项目和数额进行协商并达成一致的，说明协商情况及结果。
五、“本机关认为”阐述对赔偿请求事项是否合法、合理的认定及理由，加强说理性。
六、“本机关决定如下”写明是否予以赔偿。予以赔偿的，逐项写明赔偿方式、项目和数额。
