刑事赔偿复议决定书
×公赔复决字〔××××〕×号
赔偿请求人：······（姓名/名称、住所等基本情况）。
赔偿义务机关：······（名称、住所等基本情况）。
赔偿请求人不服赔偿义务机关······（作出的不予受理/驳回申请/终结审查/赔偿决定/逾期未作决定），向本机关申请刑事赔偿复议，请求······（具体复议要求）。本机关依法受理，现已审查终结。
经审理查明：······（查明的主要事实）。
以上事实有下列证据证明：······（证明查明事实的证据）。
本机关认为：······（作出刑事赔偿复议决定的理由）。根据······（具体法律条文）的规定，本机关决定如下：
······（决定内容）。
如不服本决定，可以自收到本决定书之日起三十日内，向······（所在地的同级人民法院赔偿委员会）申请作出赔偿决定。
××××年××月××日
（公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式三份，一份交赔偿请求人、一份交赔偿义务机关、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书是复议机关对刑事赔偿复议申请予以审查后作出决定的文书。
二、赔偿请求人为自然人的，“赔偿请求人”填写姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填写法定代理人的姓名；赔偿请求人为法人或者其他组织的，填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；有委托代理人的，增加填写委托代理人的姓名，委托代理人为律师的，增加填写单位名称。
三、“赔偿义务机关”填写名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。
四、赔偿请求人申请复议时变更向赔偿义务机关提出的赔偿请求，或者在复议审查期间变更复议请求的，写明变更后的请求。
五、“经审理查明”填写查明的案件事实，主要是赔偿义务机关对赔偿请求的处理情况，以及《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十五条第一款、第二款规定的查明事项。复议机关组织赔偿义务机关与赔偿请求人就赔偿方式、项目和数额进行调解并达成一致的，说明调解情况及结果。
六、“本机关认为”阐述对赔偿义务机关所作处理是否合法、合理的认定及理由，加强说理性。
七、“本机关决定如下”填写《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第四十九条、第五十条、第五十一条规定的决定内容。直接决定予以赔偿的，逐项写明赔偿方式、项目和数额。
