（供审查司法救助案件用）
（××××）•••••司救ו••••号
一、申请人的基本情况
救助申请人：×××，……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、职业或者工作单位和职务、住所。姓名、性别等身份事项以居民身份证、户籍证明为准。职业或者工作单位和职务不明确的，可以不表述。住所以户籍所在地为准；离开户籍地且有经常居住地的，以经常居住地为住所。有多个申请人的，逐一列明）。
……（如有代理人，继续写明代理人基本情况）。
二、案件的由来
×××（救助申请人姓名）以其在……（高度概括申请事由，如“道路交通事故纠纷审判”“刑事附带民事判决执行”“涉诉信访问题处理”等）过程中面临生活急迫困难为由，于××××年××月××日向本院提出国家司法救助申请。本院立案部门于××××年××月××日立案，之后转本办审查处理。本案现已审查终结。
三、申请事由
×××称：……（该部分内容的叙述，不要照抄救助申请人描述的事实和理由，要作必要的归纳提炼）。故请求本院给予国家司法救助金……元。
四、经审查认定的事实和证据
……（详细写明经审查认定的事实及其证据和依据）。
（一）原案件情况
……（简要写明据以提出救助申请的原审判、执行、涉诉信访案件情况）。
（二）救助申请人生活困难等情况
……（详细写明经审查认定的据以决定是否给予国家司法救助的核心要素，如救助申请人本人及其家庭生活困难的情况，是否已获得赔偿、补偿或其他救助，等等）。
（三）认定上述事实的证据
……（写明认定事实所依据的证据，包括申请人提交的材料和人民法院依申请或依职权调取的证据）。
五、需要说明的其他情况
（一）原案件承办部门的初审意见
……（写明原案件承办部门的初审意见）。
（二）……
……（继续写明其他与本案有关联且必要特别说明的情况）。
六、处理意见及理由
……（该部分内容，实际上就是决定书中说理和主文的扩充版。要尽量做到用语规范、脉络清晰、说理充分、依据明确）。
承办人：××× ××××年××月××日 【说明】
1.本样式根据《人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）》第九条制作，供人民法院审查司法救助案件用。
2.人民法院办理国家司法救助案件，均应当撰写审查报告并附卷。
