申请人： 工作单位：
住所地（经常居住地）：
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申请人及共同生活的家庭成员月收入状况 |
姓名 |
关系 |
工资性 收入（元） |
生产经营性 收入（元） |
其他 收入（元） |
合计（元） |
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本人 |
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总计 |
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家庭人均收入（元） |
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资产 状况 |
房产：□无 □有 套， 平方米 | |||||
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汽车（经营性运输工具除外)：□无 □有 | ||||||
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现金、存款、有价证券等资产： 元 | ||||||
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重大 支出 |
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本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。
申请人或者 出证单位（公章）
法定代理人（签字）： 联系电话：
年 月 日 年 月 日
注：1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的机关、单位。无相关规定的，申请人住所地或者经常居住地的村民委员会、居民委员会或者所在单位为出证单位。
2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填报个人情况。
3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。
