简罚〔 〕 号
当事人 个人 姓名 性别 年龄
电话 住址
单位 名称 法定代表人(负责人)
电话 地址
违法事实
处罚依据及内容
告知事项 1.当事人应当对违法行为立即或在 日内予以纠正;
2.当事人必须在收到处罚决定书之日起15日内持本决定书到
缴纳罚款。逾期不缴纳的，每日按罚款数额的3%加处罚款;
3.当事人逾期不按规定缴纳罚款的，本机关将申请人民法院强制执行或依法强制执行;
4.对本处罚决定不服的，可以在收到本处罚决定书之日起60日内向
或 申请行政复议或者三个月内向 人民法院起诉。
基本情况
执法人员 姓 名 处罚机关
(印章)
年 月 日
执法证件号
当事人签收 是否当场执行
