劳仲案字〔20 〕 号
20 年 月 日 时 分
一、宣布调解
本委受理 诉 劳动争议一案，现进行庭前调解。本次调解由劳动争议仲裁委员会调解员 主持。
下面核对双方当事人的身份：
申 请 人：
委托代理人：
委托 权 限：
被 申请人：
地 址：
法定代表人： 职务：
委托代理人：
委托 权 限：
二、争议事项及各方调解方案
(一)申请人的仲裁请求：
(二)申请人调解方案：
(三)被申请人调解方案：
三、调解员主持调解
仲：当事人在仲裁庭主持下，达成如下调解协议：
……
申：同意按上述协议执行。
被：同意按上述协议执行。
仲：本庭将根据调解意见制作仲裁调解书。当事人请校阅本调解笔录，确认无误在其中签名，有遗漏或差错，可提出补正。
