被申请人：(名称，地址)
申请人不服被申请人________年________月_______日作出的具体行政行为，依法向本机关申请行政复议。请求__________________________________________________。
申请人称：__________________________________________________
被申请人称：________________________________________________
经审查查明：________________________________________________
本机关认为：________________________________________________
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条的规定，本机关决定： ____________________________________________________________。
申请人如对本决定不服，可以自接到行政复议决定书之日起__________日内向 ____________________人民法院提起行政诉讼。
(本决定为最终裁决，请于__________年______月______日前履行)
________年_______月______日
(盖章)
