住址
法定代表人（主要负责人）：姓名 、职务
（申请人姓名 、性别 、年龄 、住址 ）。
委托代理人姓名
住址
被申请人：名称
住址
法定代表人（主要负责人）
第三人名称：（姓名）
住址
委托代理人姓名
住址
申请人不服被申请人 年 月 日作出的 （具体行政行为），于 年 月 日向本机关提起行政复议申请，本机关依法已予受理。
申请人请求， 。
申请人称， 。
被申请人称， 。
经查， 。
本机关认为：（具体行政行为认定事实是否清楚，证据是否确凿，适用法律依据是否正确，程序是否合法，内容是否适当。）根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八规定，本机关决定如下： 。
申请人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起15日内向人民法院提起行政诉讼。申请人逾期不起诉，又不履行本决定的，
