上诉人(原审××)……(写明姓名或名称等基本情况)。
被上诉人(原审××)……(写明姓名或名称等基本情况)。
第三人……(写明姓名或名称等基本情况)。
(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与二审维持原判或者改判用的民事判决书样式相同。)
案由：……
上诉人×××不服××××人民法院(××××)×民初字第××号民事判决，
向本院提起上诉，请求……(写明上诉请求)。
……(写明案件的事实)。
本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
……(写明协议内容)。
……(写明诉讼费用的负担)。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
审判长 ×××
审判员 ×××
审判员 ×××
××××年××月××日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员 ×××
