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询问时间____________________年____________________月____________________日____________________时
询问地点：______________________________________
询问人：____________________________记录人：__________________________
被询问人：___________________________________________性别：__________________年龄：_____________
政治面貌：___________________________________________文化程度：_______________民族：____________
单位及职务：____________________________________
住址及电话：____________________________________
询问主要内容：__________________________________
询问记录：______________________________________
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询问人签名：_________(盖章)
被询问人签名：_______(盖章)
记录人签名：_________(盖章)
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