工商 字（ ）第 号
_____________工商行政管理局：
_________________不服你局的_________________申请行政复议一案，本局已作出行政复议决定（______工商______字（____）第____号），并于_____年_____月_____日送你局，你局至今仍未履行。
根据《中华人民共和国行政复议法》第三十二条的规定，责令你局于________年_______月_______日前履行该行政复议决定，并将结果书面报告本局。
特此通知。
____________工商行政管理局
_______年_______月______日
( 本文书一式四份，一份送达，一份抄送被申请人，一份归档，一份承办机构留存。有第三人的，抄送第三人。)
