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商标专用权质押登记申请书

质权人名称：
法定代表人：
电话(含地区号)：
地址：
邮政编码：
代理组织名称：
出质人名称：
法定代表人：
电话(含地区号)：
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代理组织名称：

质押商标注册号：

申请质押原因：
质押担保主债权种类：
质押担保主债权数额：
评估价值：
质押价值：
质押期限自：
          至：



    质权人章戳(签字)：                                                                    出质人章戳(签字)：

       代理组织章戳：                                                                           代理组织章戳：
      代理人签字：

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