____产权交易中心：
经双方协议，出质方（托管账户）申请将持有的企业（口国家股／口法人股／口自然人股／口个人股）股权质押给质权方企业，质押股数为___________（大写），____________（小写）。股权质押期限为____年____月____日至____年____月____日。请贵中心予以办理股权质押登记手续。
特此申请！
出质方（印章）：____ 质权方（印章）：____
法定代表人或其 法定代表人或其
授权代表（签章）：＿ 授权代表（签章）：＿
_____年_____月_____日 ____年____月_____日
