（存根） . （副页） .
编号： 年 月 日 . 编号： 年 月 日 . 编号： 年 月 日
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┃ ┃ 规格 ┃ 计量 ┃ ┃ 新旧 ┃ . ┃ ┃规格 ┃计量 ┃ ┃ 新旧 ┃ . ┃ ┃ 规格 ┃ 计量 ┃ ┃ 新旧 ┃
┃品名 ┃ ┃ ┃数量 ┃ ┃ . ┃品名 ┃ ┃ ┃数量 ┃ ┃ . ┃品名 ┃ ┃ ┃数量 ┃ ┃
┃ ┃ 型号 ┃ 单位 ┃ ┃ 程度 ┃ . ┃ ┃型号 ┃单位 ┃ ┃ 程度 ┃ . ┃ ┃ 型号 ┃ 单位 ┃ ┃ 程度 ┃
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┃保管人 ┃ ┃ 罪犯 ┃ ┃ . ┃保管人 ┃ ┃ 罪犯 ┃ ┃ . ┃保管人 ┃ ┃ 罪犯 ┃ ┃
┃签名 ┃ ┃ 签名 ┃ ┃ . ┃签名 ┃ ┃ 签名 ┃ ┃ . ┃签名 ┃ ┃ 签名 ┃ ┃
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说明：此份存狱政科。 说明：此份存（分）监区。 说明：此份交罪犯本人保存。
