经自查，发现我单位存在少缴、漏缴税款或者违反海关监管规定的情况，现报告如下：
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企业、单位名称 |
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企业、单位海关编码 |
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注册地址 |
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信用等级 |
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联系人 |
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联系电话 |
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联系人证件名称 |
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联系人证件号码 |
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披露事项 |
（可另附自查情况详细说明） | ||
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随附材料清单 |
1、 2、 3、 以上材料共 页。（所提供材料应盖章） | ||
我单位承诺对主动披露过程中提交资料的真实性、准确性、完整性负责，并承担相应法律责任。
企业、单位印章：
年 月 日
主动披露报告签收单
（正 本）
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今收到你单位向 海关送交的企业主动披露报告及随附资料，共 页。
送交人签字：
海关签收人：
签收日期：
（此件交企业、单位）
主动披露报告签收单
（副 本）
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今收到你单位向 海关送交的企业主动披露报告及随附资料，共 页。
送交人签字：
海关签收人：
签收日期：
（此件由海关留存）
