单位： 罪犯编号： ┏━━━┳━━━━━┳━━━┳━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━┓ ┃姓名 ┃ ┃性别 ┃ ┃出生日期 ┃ 年 月 日 ┃ ┣━━━╋━┳━━━┻━┳━┻━━━┻━┳━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫ ┃民族 ┃ ┃文化程度 ┃ ┃ 罪名 ┃ ┃ ┣━━━╋━╋━━━┳━┻━━━┳━━━┻━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 自 年 月 日 ┃ ┃刑种 ┃ ┃刑期 ┃ ┃刑期起止 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 至 年 月 日 ┃ ┣━━━╋━┻━━━┻━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 处 ┃ ┃ ┃ 罚 ┃ ┃ ┃ 依 ┃ ┃ ┃ 据 ┃ ┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 分 ┃ ┃ ┃ 监 ┃ ┃ ┃ 区 ┃ ┃ ┃ 意 ┃ (签字) ┃ ┃ 见 ┃ 年 月 日 ┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 监 ┃ ┃ ┃ 区 ┃ ┃ ┃ 意 ┃ (签字) ┃ ┃ 见 ┃ ┃ ┃ ┃ 年 月 日 ┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 狱 ┃ ┃ ┃ 政 ┃ ┃ ┃ 科 ┃ ┃ ┃ 意 ┃ (签字) ┃ ┃ 见 ┃ 年 月 日 ┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 监 ┃ ┃ ┃ 狱 ┃ ┃ ┃ 意 ┃ ┃ ┃ 见 ┃ (签章) ┃ ┃ ┃ 年 月 日 ┃ ┗━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 说明：凡提请对罪犯给予警告、记过的均填写此表。
