单位： 编号： ┏━━━┳━━━━━━━━━┳━━━┳━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃姓名 ┃ ┃性 ┃ ┃ 出生日期 ┃ 年 月 日 ┃ ┣━━━╋━━━━━┳━━━┻━┳━╋━━━━╋━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃民族 ┃ ┃ 婚否 ┃ ┃家庭住址┃ ┃ ┣━━━╋━━━━━┻━━━━━╋━┻━━┳━┻━━━━┳━━━┳━━━━━━━━━━━━━┫ ┃罪名 ┃ ┃ 刑种 ┃ ┃刑期 ┃ ┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━┳━┻━┳━━┻━━━━━━┻━┳━┻━┳━━━━━━━━━━━┫ ┃身高 ┃ 公分 ┃体重 ┃ 公斤 ┃ 血型┃ ┃ ┣━━━╋━━━┳━━━━━┻━━━┻━━━━━━━━━━━┻━━━┻━━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 头 ┃ ┃ ┃ ┃ 部 ┃ ┃ ┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 发 ┃ ┃ ┃ ┃ 须 ┃ ┃ ┃ 体 ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 貌 ┃ 脸 ┃ ┃ ┃ 特 ┃ 都 ┃ ┃ ┃ 征 ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 四 ┃ ┃ ┃ ┃ 肢 ┃ ┃ ┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 其 ┃ ┃ ┃ ┃ 他 ┃ ┃ ┣━━━╋━━━┻━┳━━━┳━━━┳━━━━┳━━━━┳━━━━┳━━━┳━━━━┳━━━┫ ┃ 既 ┃病名 ┃肝炎 ┃痢疾 ┃伤寒 ┃肺结核 ┃皮肤病 ┃性病 ┃精神病 ┃其他 ┃ ┃ 往 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━╋━━━╋━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━╋━━━┫ ┃ 病 ┃患病 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 史 ┃时间 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━╋━━━━━┻━━━╋━━━┻━━━━╋━━━━┻━━━━╋━━━┻━━━━┻━━━┫ ┃ ┃一般状态 ┃ ┃ 血压 ┃ kpa ┃ ┃ ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━┻━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 内科 ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 外科 ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃检 ┃ 五官科 ┃ ┃ ┃查 ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃项 ┃ 皮肤科 ┃ ┃ ┃目 ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 妇科 ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ x 线 ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 化验 ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ 其他 ┃ ┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┳━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃主检 ┃ ┃ 医 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 院 ┃ ┃ ┃医师 ┃ 签字： ┃ 意 ┃ (公章) ┃ ┃意见 ┃ 年 月 日 ┃ 见 ┃ 年 月 日 ┃ ┗━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
