单位： 罪犯编号： ┏━━━┳━━━┳━━━┳━━━┳━━┳━━━┳━━━━┳━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃性 ┃ ┃民 ┃ ┃出生 ┃ 年 月 日 ┃ ┃姓名 ┃ ┃别 ┃ ┃族 ┃ ┃日期 ┃ ┃ ┣━━━╋━━━╋━━━┻━┳━┻━━┻━━━┻━━━━┻━━━━━━━━┫ ┃籍贯 ┃ ┃住址 ┃ ┃ ┣━━━┻━┳━┻━━━━━┻━━━━━━━━┳━━━━┳━━━━━━━━┫ ┃原工作 ┃ ┃职务 ┃ ┃ ┃ 单位 ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━┳━┻━━━┳━━━┳━━━━━━┳━┻━━┳━┻━━━━━━━━┫ ┃ ┃ ┃刑 ┃ ┃ 刑期 ┃ 自 年 月 日 ┃ ┃罪名 ┃ ┃期 ┃ ┃ 起止 ┃ 至 年 月 日 ┃ ┣━━━╋━━━━━╋━━━┻━┳━━━━┻━┳━━┻━┳━━━━━━━━┫ ┃判决 ┃ ┃关押 ┃ ┃收押 ┃ ┃ ┃机关 ┃ ┃单位 ┃ ┃时间 ┃ ┃ ┣━━━╋━━━━━┻━━━━━┻━━━━━━┻━━━━┻━━━━━━━━┫ ┃身体 ┃ ┃ ┃状况 ┃ ┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 犯 ┃ ┃ ┃ 罪 ┃ ┃ ┃ 事 ┃ ┃ ┃ 实 ┃ ┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 备 ┃ ┃ ┃ 注 ┃ ┃ ┗━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 填表人： 审核人： 填表日期
