单位：_________ 罪犯编号：_________
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姓名 |
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性别 |
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民族 |
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出生 日期 |
年 月 日 | |||||||
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籍贯 |
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住址 |
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原工作 单位 |
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职务 |
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罪名 |
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刑期 |
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刑期 起止 |
自 年 月 日 至 年 月 日 | |||||||||
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判决机关 |
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关押 单位 |
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收押 时间 |
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身体 状况 |
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犯 罪 事 实 |
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备
注 |
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填表人：_________ 核审人：_________ 填表日期：_________
