编号
报检单位（加盖公章）： _________
报检单位登记号： _______________
联系人： _______________________
电话： ________________________
报检日期 年 月 日
| 发货人 | （中文） （外文） | |||||||
| 收货人 | （中文） （外文） | |||||||
| 货物名称（中/外文） | H. S.编码 | 产地 | 数/重量 | 货物总值 | 包装种类及数量 | |||
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| 运输工具名称号码 | | 贸易方式 | | 货物存放地点 | | |||
| 合同号 | | 信用证号 | | 用 途 | | |||
| 到货日期 | | | | | | |||
| 启运地 | | | | | | |||
| 集装箱规格、数量及号码 | | | | | | |||
| 合同、信用证订立的检验检疫条款或特殊要求 | 标记及号码 | 随附单据（划“√”或补填） | ||||||
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| 需要证单名称（划“√”或补填） | 检验检疫费 | |||||||
| 品质证书 重量证书 兽医卫生证书 健康证书 卫生证书 动物卫生证书 | 植物检疫证书 | 总金额 （人民币元） | | |||||
| 计费人 | | |||||||
| 收费人 | | |||||||
| 检验员郑重声明： 1．本人被授权报检。 2．上列填写内容正确属实，货物无伪造或冒用他人的厂名、标志、认证标志，并承担货物质量责任。 签名： | 领取证单 | | ||||||
| 日期 | | |||||||
| 签名 | | |||||||
