现场验收情况报告和审批表

验　收　组　人　员　签　字

成员所在单位　

姓  名

验　收　项　目

验　　收　　情　　况　　及　　结　　论

验收组组长签字：

年  月  日

　审　批　意　见　

设区　的市　药品

  监督

  管理

　局意

见

年  月  日（盖章）

核准的内容事项

企业

名称

地址

隶属

单位

经营

范围

法定代表人或企业负责人

经营方式：

经济性质

许可证

编号

许可证

有效期

自  年  月  日至  年  月  日