编号：____
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1 |
申请人姓名 |
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性别 |
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工作单位 |
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2 |
常住地址 |
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邮编 |
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电话 |
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3 |
身份证号码 |
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申请资格种类及学科 |
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4 |
工作、政治思想表现 |
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5 |
热心社会公益情况 |
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6 |
遵守社会公德情况 |
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7 |
有无行政处分记录 |
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8 |
有无犯罪记录 |
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9 |
其他需要说明的情况 |
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鉴定单位 （全称） |
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鉴定单位 地址 |
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电话 |
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邮编 |
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（单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日 （加盖单位组织人事部门公章） | |||||||
本表由中华人民共和国教育部监制
附：认定机构联系电话：_____________
说明：
1．表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。
2．“编号”由教师资格认定机构填写。
3．填写字迹应端正、规范。
4．本表必须据实填写。
注：
1．本表4-6栏应作叙述性鉴定，用语要概括、准确，要客观评价，据实填写，不要任意拔高，把不是优秀的也写成优秀。7 -8栏的情况如果申请人没有，就写一个“无”字；如果有，则应写明何时何地因何原因受何处分或何时何地因何原因犯罪受到何种刑事处分，并另附说明或证明材料。
2．“其他需要说明的情况”一栏填写与思想品德有关、有必要说明但在4－8栏中没有说明的一些情况；毋须说明的则不用填写。
