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工伤职工姓名 |
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性别 |
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出生年月日 |
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照片 | |||
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身份证号 码 |
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工种 (职业) |
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工伤认定结论编号 |
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工伤发生时间 |
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工伤伤害部位 |
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家庭 住址 |
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邮政 编码 |
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联系电话 |
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用人 单位 |
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单位通信地址 |
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邮政 编码 |
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单位联系人 |
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联系电话 |
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申请鉴定内容: 1、劳动功能障碍程度鉴定 □初次 □复查 2、生活自理障碍鉴定 □初次 □复查 | |||||||||
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注：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位(经办机构)，须在申请人处加盖单位公章。 3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。 4、因职业病申请鉴定的，工伤发生时间栏填写职业病诊断时间。 5、须申请鉴定的项目，请在该项目的名称后的□中打√。 6、申请鉴定应提交下列资料的原件及复印件： （1）、工伤认定结论、工伤医疗病历、检查化验单等有关资料以及身份证； （2）、复查鉴定的，应提交上一次有效的鉴定结论。 7、鉴定受理地点：六安市医保中心工伤保险科 电话：3376073 3376081 | |||||||||
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