国食药监复决字〔 〕 号
申请人：（姓名）
住所（联系地址）
法人或者其他组织（名称）
住所（联系地址）
法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务
委托代理人：（姓名） 住所（联系地址）
被申请人：（名称）
住所
法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务
第三人：（姓名／名称） 住所 (联系地址)
委托代理人：（姓名） 住所（联系地址）
申请人不服被申请人（具体行政行为） ，向本机关申请行政复议，本机关依法已于 年 月 日受理。现已审理终结。
申请人请求：
。
申请人称：
。
被申请人称：
。
（第三人称：
。）
本复议机关经审理查明：
。
本复议机关经审理认为：（具体行政行为认定事实是否清楚，证据是否确凿，适用依据是否正确，程序是否合法，内容是否适当）
。
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条、（作出决定的相关法律依据）的规定，本复议机关决定如下：
。
如对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内，向北京市第一中级人民法院提起行政诉讼或者向国务院申请最终裁决（向 有管辖权的人民法院提起行政诉讼）。
年 月 日
（国家食品药品监督管理局印章）
