环复决字( )第 号
一、申请人：姓名 ，性别 ，
年龄 ，职业 ，
住址 。
申请人(单位)名称 ，
地址 ，
法人代表人姓名 。
二、被申请人：名称 ， 地址 ，
法人代表姓名 ， 职务 。
三、申请复议事由：申请人对被申请人 字 号 不服，于 年 月 日依法向本 (复议机关)申请复议，要求(申请复议请求) 。
四、复议结论：本 (复议机关)依法进行了复议，现已复议终结。
申请人诉称：
被申请人辩称：
第三人称：
本 (复议机关)查明(事实)：
认为(理由)：
根据(法律、法规)：
决定(复议决定)：
申请人如不服本决定，可在收到本决定书之日起15日内，向人民法院起诉。
复议机关名称、印章
法定代表人签章
年 月 日
附：
环境保护行政复议决定书是国家环保部门的复议机构，依法受理、审理行政复议案作出复议决定时使用的文书。
