上海市现制现售水供水站卫生许可证申请(变更)表

名　　称：________________________

所属区县：________________________

地　　址：________________________

联系电话：________________________

邮　　编：________________________

填表日期：________________________

上海市卫生局制

填写须知：

　　1、填写一律使用钢笔或打印；

　　2、申报内容应完整、清楚、不得涂改；

　　3、申请（变更）表中供水站名称、法定代表人（负责人）应与企业营业执照或非正规劳动就业组织证书完全一致；

　　4、营业地址为供水站实际营业详细地址；

　　5、联系电话、传真电话、邮政编码均为供水站实际营业地址的联系方式；

　　6、主要设备名称、型号应与设备铭牌（或标签）上名称完全一致，并注明数量；

　　7、卫生设施包括紫外线灭菌灯等卫生防护设施，并注明数量。

　　8、申请许可变更，申请人应如实填写有关变更事项，并按《上海市现制现售水卫生监督管理办法》第二十二条的规定提交相应的材料。

申请人应提供以下资料（所附资料必须加盖公章）

　　1、卫生许可证申请（变更）表；

　　2、与所属经营单位关系的证明文件；

　　3、所属经营单位卫生许可证复印件；

　　4、供水站场地布局图；

　　5、供水站卫生管理规章制度、水质检验制度；

　　6、供水站使用的制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料；

　　7、法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。

　　注：非正规劳动就业组织申请卫生许可的，所附资料必须有非正规劳动就业组织证书上记载人员的本人签字。

申 请 书

_________卫生局（浦东新区社会发展局）：

　　本申请人承诺：

　　本单位（组织）将按照《上海市现制现售水卫生监督管理办法》及相关法律、法规和规范的要求，从事现制现售水生产和销售。

申请人______（签章）

____年____月____日?

供水站基本情况

供水站主要设备和卫生设施名称（型号）