赔偿请求人……(姓名或名称、住址或所在地等基本情况)。
赔偿请求人……(姓名或名称)于××××年××月××日以……(申请共同赔偿案由)为由,向本院和×××人民法院……(申请共同赔偿的具体要求)。
经本院和××××人民法院查明:……(叙述应予赔偿或者不予赔偿的事实,以及认定的证据)。
本院和×××人民法院认为,……(决定赔偿或者不予赔偿的理由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定,决定如下:
……[写明决定结果。分两种情况:
第一,决定赔偿的,表述为:
赔偿……(赔偿请求人姓或名称职赔偿方式及赔偿数额)
第二,决定不予赔偿的,表述为:
对……(赔偿请求人姓名或名称)的申请不予赔偿。
如对本决定有异议,可在收到本决定之日起三十日内向××××人民法院赔偿委员人申请作出赔偿决定。
××××人民检察院 ××××人民法院
(印章) (印章)
××××年××月××日