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序号 |
姓名 |
个人医保编号 |
身份证号码 |
医疗待遇 |
退休（职）原 因 |
参保时间 |
月退休额 （元） |
备注 |
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单位经办人： 社保经办人： 医疗保险中心经办人： 填报时间： 年 月 日
