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工作单位 |
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联系电话 |
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手术日期 |
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手术医院 |
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申请理由： 个人或家属签字： 年 月 日 | ||||||||||
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单位证明： 单位公章： 年 月 日 | ||||||||||
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审批单位意见： 审批单位公章： 年 月 日 | ||||||||||
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