住所（联系地址）
[(法人或者其他组织)（名称）
住所（联系地址）
法定代表人或者主要负责人）（姓名） 职务 ]
委托代理人：（姓名） 住所（联系地址）
被申请人：（名称）
住所
法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务
[第三人：（姓名/名称） 住所（联系地址）
委托代理人：（姓名） 住所（联系地址） ]
申请人对被申请人（具体行政行为） 不服，于 年 月 日向（行政复议机关） 提出行政复议申请，（行政复议机关）依法已予受理。
经申请人与被申请人协商，自愿达成如下和解协议：
。申请
人同时撤回行政复议申请。
本和解协议一式 份，当事人各执一份，向（行政复议机构）提交一份。
申请人：（签字或者盖章） 被申请人：（签字或者盖章）
年 月 日 年 月 日
[第三人：（签字或者盖章）
年 月 日]
