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口头申请行政复议笔录

申请人：（姓名）　       性别　     出生年月　
身份证（其他有效证件）号码          工作单位
住所（联系地址）           邮政编码      电话
委托代理人：（姓名）               电话
被申请人：（名称）
行政复议请求：
                                                   。
事实和理由：
                                                   。

（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。

　　　　　　　　申请人（签名或者盖章）：

               （申请行政复议的日期）      年　月日

                   　记录人：

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