检查时间：________年______月______日______时______分至______年______月______日______时______分
单位地址：___________________________检查场所：_______________________________________________
法定代表人：_________________________职务：___________________________联系方式：______________
安全生产监督检查人员：_____________________、_______________记录人：__________________________
我们是______________________________的执法人员____________、____________，________________________这是执法证件。我们依法就______________________________有关问题，进行现场检查，请予配合。 现场检查记录：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
注：被检查单位负责人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者押印，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；检查人应在笔录终了处签字。
