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安全生产监督管理局证据登记保存处理审批表

案件名称:______________________________________________
  当事人:__________________法定代表人:__________________
  地址:____________________联系方式:____________________
  案件来源:______________________________________________
  案件基本情况:__________________________________________
  证据物品名称及数量:____________________________________
序 号
证 据 物 品 名 称
规 格
数 量
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
序 号
证 据 物 品 名 称
规 格
数 量
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  保存地点:_______________________________________
  保存条件:_______________________________________
  保存时间:_______________________________________
  按照______________________________________________的规定,申请将以上登记保存证据进行______________________________________________处理。

经办人:________________ _______年_____________月_____________日
  承办机构意见:________________________________________________________________。
负责人签名:____________ _______年_____________月_____________日
  审批意见:____________________________________________________________________。
负责人签名:____________ _______年_____________月_____________日

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