填报日期：___________________ 中国保险监督管理委员会制
填报说明
一、保险公司可按申请书统一格式自行复制打印，也可用钢笔填写，字迹要清楚，所填内容必须真实。
二、“其他申请材料”须连同本申请书一并递交。
三、此表一式三份。
人寿保险公司分支机构设立申请表
公司名称（印章）：____________
| 一、公司基本情况 | ||||||||||
| 开业时间 |
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组织形式 |
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| 注册资本或出资额 |
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注册地址 |
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| 法定代表人 |
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总经理 或负责人 |
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| 联系人 |
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联系 电话 |
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E-MAIL |
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| 通讯地址及邮编 |
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| 现有分支机构情况 |
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| 申请前一年业务经营及接受行政处罚情况 | ||||||||||
| 二、拟设分支机构情况 | ||||||||||
| 拟定名称 |
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| 拟设立地点 |
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| 三、其他需要提交的申请材料 | ||||||||||
| 1．业务经营范围 2．三年业务发展规划和市场分析 3．筹建负责人情况介绍 4．计算机设备方案及拟定的办公地点 5．中国保监会要求提交的其他材料 | ||||||||||
1．请填表人认真、准确填写，并加盖单位有效公章；
2．其他申请材料须连同本表一并递交。
