姓名 |
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身份证号 |
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死亡日期 |
年 月 | ||
户籍地址 |
____________省(市)________区(县)___________街道(乡、镇)
_________居(村)委____________路______弄_______号_______室 | ||
申领人姓名 |
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申领人身份证号 |
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联系电话 |
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以上项目真实填写,若与实际情况不符,愿承担相关责任。
申领人签名(或盖章): 填表日期: 年 月 日 | |||
社区事务受理服务中心(劳动保障事务所)审核意见: | |||
(单位盖章)
经办人签名: 日期: 年 月 日 |